Vitamina D: quando medir deixa de fazer sentido

Nas últimas duas décadas, o doseamento sérico da 25-hidroxivitamina D tornou-se um dos exames laboratoriais mais solicitados em cuidados de saúde primários e medicina preventiva ou “integrativa”. Fenómeno que não foi impulsionado por novos ensaios clínicos demonstrando benefícios claros, mas pela progressiva transformação da vitamina D num marcador inespecífico de “saúde global”. O resultado foi a normalização do rastreio em indivíduos assintomáticos e de baixo risco, uma prática que, à luz da evidência atual, poderá não ser justificada. Do ponto de vista da medicina baseada na evidência, um teste só tem utilidade clínica quando cumpre três condições fundamentais: identifica indivíduos em risco real, altera decisões clínicas e melhora outcomes relevantes. No caso da vitamina D em populações de baixo risco, estas condições não estão solidamente demonstradas. A prevalência de valores baixos de 25(OH)D é elevada na população geral, sobretudo em latitudes mais altas e durante o inverno, mas essa elevada prevalência não se traduz numa incidência proporcional de doença ou mortalidade. Um marcador frequente não é, por definição, um marcador patológico.

É verdade que existem inúmeros estudos observacionais a associar níveis baixos de vitamina D a uma vasta gama de desfechos - mortalidade, doença cardiovascular, cancro, diabetes, infeções, doenças autoimunes ou declínio cognitivo. No entanto, estas associações devem ser interpretadas com cautela. A 25(OH)D correlaciona-se fortemente com múltiplos determinantes de saúde - exposição solar, atividade física, adiposidade, estado inflamatório, estatuto socioeconómico e carga de doença crónica. Nesses contextos, a vitamina D funcionará como um proxy de estilo de vida e saúde global, não como um agente causal independente e direto. Acresce também aqui o problema da causalidade reversa. Estados inflamatórios, doença crónica e agudas estão associados a reduções nos níveis de 25(OH)D, quer por menor mobilidade e exposição solar, quer por alterações no seu metabolismo e hemodiluição. Assim, níveis baixos podem refletir consequência de doença e não a sua causa. Este enquadramento ajuda a explicar porque é tão fácil encontrar associações estatísticas, mas tão difícil demonstrar benefício clínico quando se intervém sobre o marcador.

Quando a hipótese causal é testada de forma adequada, através de grandes ensaios clínicos randomizados, os resultados são, na maioria dos casos, neutros. Ensaios de grande dimensão, como o VITAL, D2d ou VIDA, não demonstraram reduções consistentes em mortalidade, eventos cardiovasculares, cancro ou progressão para diabetes com suplementação de vitamina D em populações não selecionadas por défice. Se "corrigir" o valor não melhora outcomes relevantes, medir sistematicamente para o corrigir perde o seu racional clínico. E mesmo em indivíduos com 25-OH-vitamina D <20 ng/mL, a evidência de benefício fora do contexto da saúde óssea é limitada e baseada sobretudo em análises secundárias exploratórias, post hoc, não em ensaios desenhados para esse fim. É necessária investigação em sub-grupos específicos para prova de um benefício, como por exemplo em idosos fragilizados, institucionalizados, certas minorias étnicas, obesidade, etc. Não se extrapolando daí para a população em geral.

Um segundo erro conceptual reside na interpretação isolada de um “valor baixo”. A concentração sérica de 25(OH)D é um marcador de reserva, não de ação funcional e hormonal direta. É influenciada por estação do ano, exposição solar recente, adiposidade, variabilidade analítica entre métodos laboratoriais, e fatores intrínsecos que mencionámos. Não existe um limiar universal claramente validado abaixo do qual o risco clínico aumente de forma contínua e previsível na população geral. Os pontos de corte mais utilizados (20 ou 30 ng/mL) resultam sobretudo de consensos históricos e de estudos focados em desfechos ósseos, não de curvas robustas de risco para múltiplos outcomes sistémicos. Os “valores ideais” que muitas vezes se falam são essencialmente extrapolação indevida de estudos observacionais, confusão entre normalidade e “ótimo fisiológico”, e também marketing. Quanto mais alto o nível ideal proposto, maior a probabilidade de justificar testagem frequente e suplementação crónica. Do ponto de vista fisiológico, níveis baixos de 25(OH)D podem representar um estado não disfuncional. A atividade biológica da vitamina D depende da conversão para 1,25-di-hidroxivitamina D, um processo finamente regulado e frequentemente preservado mesmo quando os níveis séricos estão abaixo dos valores de referência laboratoriais. Assim, um valor “baixo” não implica necessariamente défice funcional nem aumento de risco clínico.

E por estes motivos, as principais entidades científicas e sistemas de saúde desaconselham o rastreio populacional de vitamina D. O teste deve ser reservado para contextos onde o resultado tenha implicações de diagnóstico ou terapêuticas claras. Fora destes cenários, o doseamento acrescenta pouco valor clínico e contribui para a medicalização de variações biológicas normais. Mesmo no NHS, Reino Unido, onde a suplementação é recomendada de forma geral pelo contexto ambiental e geográfico, a testagem não é. A estratégia reconhece que prevenção populacional e diagnóstico individual não são a mesma coisa. Suplementar vitamina D em contextos de risco ambiental faz sentido. Rastrear indiscriminadamente não. Confundir estas duas esferas é perpetuar a ilusão de que mais exames clínicos significam melhores cuidados.

Por que motivo a vitamina D é tão amplamente testada na medicina “integrativa”. É o marcador ideal para erro causal. Associa-se a uma variedade de desfechos em estudos observacionais, como mortalidade, cancro, fadiga, doença cardiovascular, etc, o que cria uma ilusão de fator causal transversal. Quando na verdade se trata mais de um proxy indireto do estilo de vida e saúde. Além disso, é fácil criar a confusão entre níveis bioquímicos e benefício clínico, na lógica “vitamina D associa-se a doença, aumentar a vitamina D melhora a doença”. Mas a correção de um valor laboratorial não é equivalente à correção do processo biológico que o número está a caracterizar. E para isso ser verdade, os RCT teriam de demonstrar benefício em desfechos duros que confirmem as associações observacionais. Não é o caso. Apenas indícios modestos em análises post hoc, altamente incertos e de pequena magnitude. Outro ponto é o incentivo de retorno, em que testar cria intervenção. Como a prevalência de valores “baixos” é alta, testar “cria” um problema para tratar, um suplemento para usar, e seguimento para monitorizar. Os suplementos têm baixo risco legal e alto retorno simbólico. Fáceis de prescrever, fracamente regulados, e alto valor percebido pelo paciente.

Em síntese, a questão não é se a vitamina D é importante. Claro que é, e muito. A questão é se medir sistematicamente em indivíduos de baixo risco melhora decisões clínicas ou outcomes relevantes. A evidência acumulada indica que não existe benefício consistente. O teste tem sim interesse em indivíduos de risco, com osteoporose/osteopenia, fraturas por fragilidade óssea, doença renal crónica, síndromes de malabsorção, terapêutica com certos fármacos (ex. glucocorticoides), institucionalizados, idosos fragilizados, etc. Persistir no rastreio indiscriminado é confundir associação com causalidade e transformar um marcador frequente de contexto biológico e comportamental em falsa patologia. Mais testes, por mera rotina, não significam melhores cuidados. Significam-no apenas quando alteram desfechos clínicos.