Medicina Integrativa: ciência ou marketing?

Muita gente me tem questionado recentemente sobre o fenómeno da medicina anti-aging ou integrativa. Ou funcional. Ou funcional integrativa. Como prometido vou responder à pergunta e dar-vos a minha opinião sobre esse assunto tão polémico. Às vezes os termos confundem-se e é difícil de o definir, mas as diferenças são apenas mera semântica. O que não quero fazer é colocar todos os profissionais desta área ao mesmo nível e generalizar uma crítica que nem todos merecem. Fica a nota. Vou falar sobre a medicina integrativa como tendência e das práticas que lhe são comuns. Não sobre casos ou pessoas em particular obviamente. E faço já uma declaração de interesses. Conheço vários médicos a trabalhar nessa área, e pessoas que prezo mesmo discordando em vários pontos. E outros com quem tenho imenso gosto em trabalhar.

Em primeiro lugar o fenómeno não nasce do nada. Existe porque há um mercado, e é um mercado enorme. A economia wellness, estimada em mais de 6 triliões de dólares e com um crescimento médio anual de 10%. Para pôr em perspetiva, o mercado farmacêutico é 5 vezes mais pequeno. Apenas 1,6 triliões. A saúde integrativa é só uma fatia desse grande mercado wellness, estimada em cerca de 200 mil milhões de dólares, mas com um crescimento anual projetado em 25%. Está a crescer e vai continuar a crescer muito rápido nos próximos anos. Existe uma procura cada vez maior por prevenção numa população envelhecida, com elevado poder de compra e acesso à informação. Nem sempre a melhor, mas o acesso é democratizado. E daí uma certa frustração com a medicina tradicional que se foca no tratamento da doença. Na verdade não é bem assim, mas esta narrativa é útil para criar uma divisão entre medicinas que favorece a alternativa num mercado de nicho. Depois há também aqueles que não encontram resposta na medicina tradicional para sintomas genéricos e que procuram um diagnóstico. A medicina alternativa encontra-o, e quando não existe inventa.

O primeiro ponto que merece crítica é o excesso de análises e exames. Se procurarmos o suficiente encontramos sempre alguma coisa fora do “normal”. Em primeiro lugar porque as pessoas não entendem o conceito de normalidade estatística numa população de referência. A faixa onde se encontra 95% da população saudável. Não significa que os outros 5% estejam doentes, e há saúde em toda a amplitude dessa variabilidade. E também pode caber doença. Se analisarmos 20 parâmetros bioquímicos independentes, a probabilidade de um deles vir fora da normalidade sem que isso reflita doença é de 65%. Se analisarmos 30, 78,5%. Apenas variação biológica normal. Então se eu analisar 50 parâmetros só porque sim, é quase certo que algum estará fora do normal e poderá servir como justificação para intervir. E isso piora ainda mais quando se inventam valores ótimos arbitrários que devemos atingir para um funcionamento perfeito. O que quer que isso seja. Estreitam-se os intervalos e mais haverá para tratar. Mesmo quando o problema não existe.

Outro conceito importante é o de risco/probabilidade pré-teste vs pós-teste. De uma forma simples, o risco pré-teste é a melhor estimativa da probabilidade da pessoa ter doença/condição antes de pedir o exame. É o que em rigor impede que a medicina se transforme uma caça a ganbuzinos. Um teste não é a "verdade per se". Ele actualiza uma probabilidade. Se o risco pré-teste é baixo, a probabilidade de um positivo ser falso é maior. Se o risco prévio é alto, um negativo tem maior probabilidade de ser falso negativo. O exame só é útil se influenciar o risco de forma relevante, aumentando-o ou diminuindo por exclusão. Se não o fizer, o resultado é essencialmente ruído. Há 3 perguntas que devem ser feitas antes de prescrever um exame: 1) qual a probabilidade pré-teste?; 2) o resultado vai mudar decisão clínica?; 3) o que fazer mediante o resultado?. Sem resposta a todas estas questões o teste é pouco útil. Prescrição de exames aleatórios em pessoas com baixo risco prévio para uma determinada condição são má prática médica.

Antes de prescrever um exame é também importante conhecer até onde pode ir a sua interpretação. Um exemplo. Está na moda diagnosticar testosterona baixa nas mulheres com recurso a bioquímica analítica. Mas a verdade é que a análise à testosterona sérica numa mulher por imunoensaio/quimioluminescência tem um nível de exactidão muito baixo, especialmente em valores próximos do limite inferior de quantificação da técnica. Que é a amplitude fisiológica de uma mulher. Não conheço nenhum laboratório convencional que use espectrometria de massa para quantificação da testosterona. Um método mais caro e moroso, mas mais fiável. Todos recorrem a imunoensaio, um teste aceitável para homem, com uma amplitude fisiológica superior, e muito pouco fiável para mulher. A faixa de normalidade é muito próxima do limite inferior de quantificação da técnica. Além disso, o coeficiente de variação é muito alto nesta faixa, superior a 30%. Numa mulher, com baixo risco pré-teste, um valor reduzido de testosterona é formalmente inútil para decisão clínica. Um diagnóstico abusivo de déficit por recurso a um teste que não é adequado.

Isto é o que se chama de diagnóstico excessivo (overdiagnosis). Transformar variabilidade normal em doença. Cria-se um problema, ansiedade e preocupação no cliente, e vende-se a solução. Um suplemento, medicamento, ou até uma qualquer intervenção sem custo. Apenas para criar dependência terapêutica e retorno. Por exemplo, cortisol alto numa medição isolada, testosterona baixa na mulher, fadiga adrenal, inflamação geral sub-clínica, etc. A consulta já foi cara. O tratamento oferecido não tem de o ser necessariamente, embora muitas vezes seja de facto. E este é um ponto central no marketing da medicina integrativa. A perceção de valor. O preço da consulta ou do protocolo como reflexo ilusório de competência e exclusividade. Uma clínica que se dedique à medicina anti-aging tem de transbordar luxo e glamour. Porque é isso que as pessoas estão a comprar. Não é saúde. Isto é marketing básico, mas que neste sector funciona particularmente bem. Uma consulta de 400 euros é valorizada mais do que uma de 100 por quem não tem ferramentas para avaliar a intervenção. E quando pagas tanto por uma consulta, esperas sair de lá com um diagnóstico e tratamento. Ou um protocolo para otimizar o que quer que seja. O próprio médico está condicionado a dar algo ao paciente, mesmo quando não é necessário. Um viés de intervenção para justificar o próprio serviço.

Mas não é só o valor da consulta. São também os exames. Painéis bioquímicos com várias dezenas de marcadores, iguais para toda a gente, muitos sem interesse clínico ou sequer sentido naquele contexto. Mesmo com comparticipação parcial do seguro de saúde não é raro gastar centenas de euros nestas análises. Além de outros exames funcionais ou genéticos perfeitamente escusados. Testes de intolerâncias alimentares, perfil de ácidos gordos, microbiota, etc. E o mais curioso é que as pessoas se sentem especiais e valorizadas por isso. Demonstra interesse e minúcia. A verdade dura é que muitos desses exames geram comissões para os médicos prescritores. Outras vezes os próprios laboratórios de colheita estão inseridos na clínica e quase que nos "obrigam" a que as análises sejam feitas lá. Ou então os tratamentos alternativos são oferecidos pela clínica como parte de um protocolo. Todas estas práticas são conflitos de interesse, mas com que muitos pacientes se vão identificar tenho a certeza. A mesma entidade a prescrever e vender, ou recomendar com referência onde comprar.

Depois ainda vêm os suplementos. Listas intermináveis de suplementos alimentares que na grande maioria não têm sequer evidência científica da sua utilidade terapêutica ou preventiva. Em relação aos manipulados, ganham pela conveniência, mas fazem parte do show. A ilusão de personalização e exclusividade da terapia que é mera cosmética. Na verdade são praticamente iguais para toda a gente. Além de que a continuidade do tratamento passa a depender do retorno ao consultório para mais uma receita.

Tudo isto se baseia na confiança no estatuto do médico e na relação assimétrica entre o paciente e o profissional no acesso e comunicação da informação. É fácil iludir um público desinformado, e mais ainda os que julgam dominar temas sobre os quais só têm um conhecimento muito superficial. A narrativa baseia-se muitas vezes em falácias simples. Confundir plausibilidade biológica com evidência clínica. As pessoas não distinguem mecanismo de desfecho clínico. Na verdade, nem sequer muitos profissionais de saúde o sabem fazer. Usar linguagem técnica que cria autoridade percebida. Usar biomarcadores como substitutos de saúde, que criam ilusão de objetividade e causalidade com a intervenção. Confundir melhoria subjetiva com eficácia terapêutica. O paciente sente-se melhor, logo o tratamento funciona. Convence porque o paciente realmente sente algo, e o profissional acredita estar a ajudar. Mas a melhoria subjetiva pode resultar apenas de regressão à média. Um conceito que as pessoas dificilmente entendem. Mas quando eu estou doente ou me sinto mal e procuro um médico, a probabilidade de eu melhorar e voltar ao normal é maior do que a de piorar ou me manter igual. Qualquer coisa que se faça parece funcionar. E a melhoria pode também advir de mudanças comportamentais paralelas (sono, exercício, dieta) que o médico promove e bem. Ou só de efeito placebo, potente em contextos premium e de luxo. O price-placebo coupling. Todos sabem que o mesmo vinho sabe melhor se pagarmos 200 eur por ele em vez de 20. O mesmo medicamento para a dor de cabeça funciona melhor se pagares 100 eur do que 10. Preço elevado → maior expectativa → maior resposta subjetiva. O mesmo tratamento funciona “melhor” quando é apresentado como caro. E por isso todo o envolvimento da consulta é importante. Toda a experiência do paciente e perceção de valor. Isso condiciona o outcome. Mas isto é marketing mascarado de medicina. A ciência aqui é mera cosmética.

Agora é importante entender que em muitos casos o profissional não está de má-fé. As intenções são boas e a vontade em ajudar realmente existe. Eu conheço vários que acreditam verdadeiramente na abordagem e no bem do paciente. Possivelmente serão até a maioria. Noutros casos o próprio profissional está iludido e deslumbrado consigo próprio. Ele julga estar a agir com base científica porque sofre das mesmas limitações do paciente em distinguir mecanismo de desfecho. Associação de causalidade. Efeito estatístico de efeito clinicamente relevante. Ele próprio tem um viés de confirmação com as suas crenças. Nota os casos que confirmam os seus preconceitos e ignora os restantes. O cérebro adora provar que tem razão e tende a apagar cognitivamente o que não a favorece. Além disso há também o chamado "reforço do cliente satisfeito". Um mecanismo dopaminérgico que reforça emocionalmente e não estatisticamente. O paciente melhora e expressa gratidão, o médico recebe validação. E quem não está satisfeito simplesmente não volta. Raramente há confronto com os casos de insucesso. A crença sincera de um médico numa intervenção não é evidência da sua eficácia. É frequentemente explicável por vieses cognitivos, ausência de mecanismos de falsificação clínica e reforço emocional associado à melhoria subjetiva dos doentes. E como é da natureza humana, criam-se grupos. Sociedades profissionais que se blindam da crítica externa. Citam-se e validam-se entre si. Formam uma bolha cognitiva e quem critica é porque não percebe ou faz parte do sistema.

Mas quando falamos do fenómeno da medicina integrativa ou anti-aging não podemos limitar-nos ao profissional. O cliente é o principal motivo do sucesso que estas práticas têm tido. Há mercado para esta abordagem que oferece exatamente o que as pessoas procuram. Conforto. Estamos a substituir o esforço por luxo. O desafio por exclusividade e conveniência. As pessoas acreditam que podem pagar por longevidade e saúde. Podem pelo tratamento da doença, mas a saúde plena não vem do conforto transacionável. Não vem de um suplemento ou droga. Vem de práticas que não custam um euro. Para construir músculo e força, vais ter de treinar. Se queres boa saúde cardiorrespiratória, vais ter de exercitá-la. Um dos indicadores mais robustos de longevidade. Se queres saúde metabólica, vais ter de abdicar de coisas que te confortam e dão prazer. Não há um remédio para isso. É o stress fisiológico que cria adaptação, resiliência e a base para uma vida longa. A repetição de ações simples e monótonas. Nada que o dinheiro possa comprar.

Na verdade, há até uma coisa ele nos pode dar. Tempo. O tempo necessário para nos dedicarmos a nós próprios e ao que realmente faz diferença. Para exercício, para lazer, para criar relações interpessoais significativas. A alimentação não precisa de ser complicada nem cara. Mas precisa de dedicação. Preparação em vez de conveniência. Não precisa de alimentos exóticos das colinas nevadas dos Himalaias. As pessoas estão focadas no pormenor e preferem ignorar o que realmente importa pois requer esforço. Porque é tão mais fácil usar uns óculos de filtro azul, saunas de infravermelhos, banhos gelados, beber água com sal, culpar o gluten e o leite, tomar resveratrol ou outro suplemento qualquer. Coisas que na prática são tão insignificantes, mas que assumem uma importância desproporcional. Treino de força, treino aeróbio, 8 h de sono, horários regulares, rotina, preparar as refeições é tão mais difícil, mas incomparavelmente mais impactante na saúde e longevidade. Não há forma de a driblar. O dinheiro não pode comprar. Nenhum profissional, seja médico, nutricionista ou treinador o pode fazer por ti. Apenas te pode guiar no que fazer.

Em vez de estares a fazer análises a 100 parâmetros bioquímicos, análises genéticas, funcionais, hidrocolonoterapia, infusões de soros milagrosos, tomar dezenas de suplementos inúteis ou mesmo medicação desnecessária, devias estar preocupado com risco real. Não com indicadores substitutos sem impacto nos desfechos que importam. Viver mais e melhor. Deverias estar a medir a tua capacidade cardiorrespiratória, força muscular, composição corporal e função metabólica. Indicadores com forte associação a saúde, longevidade e qualidade de vida, mas menos glamour. Mudá-los requer esforço. Exige adesão e não consumo. Não precisa de protocolos especiais nem cria dependência do prestador. Não é rentável, mas é eficaz. Com forte base científica e empírica. Mas melhorá-los tem de partir do paciente e não de uma prescrição.

Sei que a minha perspetiva é muito crítica e incisiva sobre esta nova corrente médica alternativa. E alargo-a à nutrição integrativa ou funcional. Mas quero reforçar que existem bons profissionais a trabalhar sob este título. Apenas o acho desajustado. São médicos ou nutricionistas, ponto final. Pessoas que têm realmente o doente no centro da intervenção e não o seu ego ou interesses próprios. Alguns estão de facto interessados pelos tais indicadores pouco glamourosos, mas com impacto real. Testam-nos, monitorizam e incentivam o necessário para melhorá-los. Não recomendam suplementos sem evidência científica. Não prescrevem exames sem fundamento. Chamaríamos isto de medicina preventiva. Isso sim faz sentido, mas não foi esse o caminho que a medicina integrativa e anti-aging seguiu. Não é sequer uma especialidade médica ou área científica definida. São construções de mercado. Marketing. Encontrou-se um nicho muito tentador e espreme-se a laranja pelo sumo o mais que der. Neste caso a laranja és tu e o dinheiro que puderes gastar. Todos pagaríamos pela promessa de viver mais anos e melhor. Ou de parecer mais jovem. O tempo é das poucas coisas que não tem preço. E também por isso é fácil cair no engano e ilusão de promessas vãs de quem tem, por formação e corporação, um estatuto de credibilidade e confiança. Promessas essas nem sempre por má-fé. Muitas vezes porque esses próprios profissionais estão iludidos. Mas no final o resultado é o mesmo. Quem sai prejudicado é o paciente, e raramente se apercebe disso.